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“Esperamos que cuando el pediatra vea los hallazgos físicos, y si el radiólogo toma radiografías, que ambos puedan decir que estas vertebras no son normales y que se necesitan remitir al niño a un genetista”. – Dr. Harmatz

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Compromiso ocular en MPS: presentación frecuente, potencialmente inadvertida

La oftalmología tiene un rol fundamental en el diagnóstico de MPS

A menudo las manifestaciones oculares aparecen antes de otras características de la mucopolisacaridosis (MPS) y pueden variar según el tipo de MPS. La opacidad corneal es un rasgo distintivo de MPS.1

Un diagnóstico tardío puede ocasionar

  • Severas complicaciones multisistémicas 3,5
  • Daño irreversible en órganos 5
  • Demora en el tratamiento 3
  • Falta de acceso al tratamiento específico de la enfermedad, con un aumento concomitante del riesgo de mortalidad quirúrgica5-9
Los signos y síntomas son impredecibles y clínicamente heterogéneos en todas las MPS, lo que hace que el diagnóstico sea un desafío. Los pacientes pueden presentar signos clásicos y/o no clásicos de MPS, así como también una progresión lenta o rápida de la enfermedad.2-4

Sospechar, consultar y diagnosticar MPS

Gracias al conocimiento y al surgimiento de opciones terapéuticas, la oftalmología tiene la posibilidad de generar un impacto positivo en la vida de los pacientes y de las familias que conviven con MPS a través de la identificación antes de tiempo, lo que permite un tratamiento específico de la enfermedad y el acceso a las terapias disponibles. Conozca los signos y síntomas para agilizar la intervención temprana.10

Manténgase informado acerca de las últimas investigaciones sobre MPS
Las características oculares—que a menudo resultan en una insuficiencia visual—han sido descriptas en todos los tipos de MPS y deben generar la sospecha de MPS.1

Las manifestaciones oculares comunes incluyen las siguientes10:

  • Opacidad corneal
  • Retinopatía
  • Glaucoma
  • Inflamación y atrofia del nervio óptico
  • Alta hiperopía
  • Vascularización periférica de la cornea
  • Pseudo-exoftalmos progresivos
  • Hipertelorismo
  • Ambliopía
  • Estrabismo
Common-ocular-manifestations-of-MPS-and-their-severity-by-type-01

La opacidad corneal con apariencia de “vidrio molido” debe generar sospecha de MPS1

La opacidad corneal es una característica muy común de MPS I, VI, y VII, y puede también ocurrir en todos los otros tipos de MPS.1 La opacidad corneal en las MPS tiene una apariencia característica de “vidrio molido”, que también se observa en distrofias congénitas de cornea tales como la distrofia de cornea hereditaria congénita y síndrome de Harboyan.11 En pacientes con MPS, la opacidad corneal es progresiva y a menudo se presenta desde la infancia. Al principio pude ser asintomática (detectada en una evaluación) o presentarse como fotofobia con pérdida de agudeza visual lenta pero progresiva. En un estadio posterior, puede llevar a la pérdida de la visión.1

A pesar de que los pacientes con MPS normalmente presentan una amplia variedad o conjunto de síntomas, algunos síntomas aislados pueden ser suficientes para consultar al genetista o a un centro de metabolismo.12

Conozca con mayor profundidad los signos y síntomas que deben aumentar su sospecha de MPS

La presentación y la progresión de la enfermedad son impredecibles, multisistémicas y variables en todas las MPS, lo que hace que el diagnóstico sea realmente un desafío.5

El diagnóstico tardío es habitual, y esto puede tener consecuencias devastadoras en sus pacientes. La identificación temprana de signos y síntomas en los sistemas puede ser importante para un diagnóstico temprano y certero.2,5,7 Familiarícese con los distintos signos y síntomas de MPS que pueden presentarse en su consultorio.

Descubra los signos y síntomas de MPS

¿De qué otra forma puede encontrar MPS?

Patrones de signos y síntomas que deben aumentar la sospecha de MPS

Independientemente del escenario clínico, pueden existir signos manifiestos y generalmente observables que deben generar sospecha. Por medio de exámenes, es posible descubrir sintomatología adicional a través de evaluaciones clínicas específicas de cada especialidad, resultados de laboratorio y antecedentes del paciente. Esta división se muestra a continuación.

Signos y síntomas de MPS2-5,10,13-25

Musculoesqueléticos

Rasgos característicos

  • Marcha anormal
  • Displasia ósea
  • Manos en garra
  • Rasgos faciales toscos
  • Dolor articular
  • Macrocefalia
  • Pectus carinatum
  • Menor resistencia/intolerancia al ejercicio
  • Baja estatura/crecimiento retardadoa

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Marcha anormal
  • Deformidades óseas
  • Disostosis múltiple
  • Genu valgo
  • Compromiso articular (contracturas, laxitud articular) sin inflamación
  • Subluxación espinal

Reumatológicos

Rasgos característicos

  • Movilidad reducida en las articulaciones
  • Rigidez y dolor de cadera
  • Dolor articular
  • Rigidez o laxitud articular

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Síndrome de túnel carpiano
  • Compromiso articular sin inflamación en las articulaciones, ni lesiones óseas erosivas

Otorrinolaringológico

Rasgos característicos

  • Pérdida auditiva conductiva y/o neurosensorial
  • Lengua agrandada
  • Otitis media recurrente

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Epiglotis anormal
  • Puente nasal deprimido
  • Adenoides hipertróficas
  • Amígdalas hipertróficas
  • Moco en el oído medio
  • Estrechamiento de las vías aéreas supraglótica e intraglótica
  • Malformación osicular
  • Rinorrea excesiva y recurrente
  • Otitis media recurrente
  • Engrosamiento / compresión traqueal
  • Obstrucción tubular
  • Engrosamiento de la membrana timpánica

Oftamológicos

Rasgos característicos

  • Cataratas
  • Opacidad corneal difusa
  • Glaucoma

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Ambliopía
  • Opacidad corneal con apariencia de “vidrio molido”
  • Alta hiperopia
  • Hipertelorismo
  • Anormalidades del nervio óptico (inflamación y atrofia)
  • Vascularización periférica de la cornea
  • Pseudo-exoftalmos progresivos
  • Disminución de la actividad visual
  • Retinopatía
  • Estrabismo

Neurológicos

Rasgos característicos

  • Anormalidades del comportamiento (generalmente ausente MPS IVA y VI)
  • Retraso del desarrollo cognitivo (generalmente ausente MPS IVA y VI)
  • Deficiencia auditiva
  • Convulsiones (generalmente ausente MPS IVA y VI)

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Quistes aracnoides (generalmente ausente MPS IVA y VI)
  • Atrofia cerebral (generalmente ausente MPS IVA y VI)
  • Síndrome de túnel carpiano
  • Compresión/mielopatía/subluxación cervical
  • Agrandamiento de espacios perivasculares
  • Hidrocefalia
  • Displasia de odontoides
  • Paquimeningitis cervical
  • Edema papilar/atrofia óptica
  • Sordera neurosensorial
  • Anormalidades de intensidad de señal
  • Estenosis espinal
  • Ventriculomegalia

Cardiovasculares

Rasgos característicos

  • Menor resistencia/intolerancia al ejercicio

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Hipertensión pulmonar
  • Válvulas mitrales o aórticas engrosadas, regurgitantes o estenóticas con presencia de hipertrofia ventricular
  • Regurgitación tricúspide

Pulmonares

Rasgos característicos

  • Menor resistencia/intolerancia al ejercicio
  • Apnea del sueño

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Obstrucción de las vías aéreas superiores e inferiores (estrechamiento bronquial, estrechamiento de las vías supraglótica e infraglótica)
  • Reducción progresiva del volumen pulmonar
  • Infecciones respiratorias
  • Trastornos del sueño (apnea obstructiva del sueño /síndrome hipopnea y síndrome de resistencia de la vía aérea superior)

Gastrointestinales

Rasgos característicos

  • Dolor abdominal
  • Constipación
  • Hepatoesplenomegalia
  • Hernias
  • Heces blandas

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Hepatoesplenomegalia

Dentales

Rasgos característicos

  • Superficies bucales anormales
  • Dentinogénesis imperfecta
  • Hipodoncia
  • Cúspides en punta
  • Incisivos con forma de pala
  • Esmalte desgastado

Rasgos revelados por la evaluación específica de la enfermedad

  • Superficies bucales anormales
  • Esmalte desgastado

aEl compromiso esquelético y la baja estatura pueden ser menos evidentes en algunos pacientes.

La oftalmología tiene un rol fundamental en la identificación de individuos con MPS y debe derivarlos de inmediato a un genetista o a un centro del metabolismo para obtener el diagnóstico definitivo, y si está disponible, para el inicio del tratamiento.12

Ver descartar MPS

Estudio de caso: manifestaciones oculares que llevan a la consulta y al posterior diagnóstico de MPS10

Las manifestaciones oculares en niños llevan a un diagnóstico posterior de MPS I-H

Descripción:

  • Niño remitido a evaluación ocular por causa de crecimiento anormal en la circunferencia de la cabeza a los 12 meses de edad
  • Se detectan opacidades corneales de origen desconocido, junto con un rostro dismórfico, telecanto y cejas atípicas
  • Diagnosticado con MPS I-H a los 18 meses de edad
Los pacientes con MPS de progresión lenta pueden fácilmente permanecer sin diagnóstico.

Historia del caso

A los 12 meses:

  • Derivado a una evaluación ocular para descartar edema papilar por causa de crecimiento anormal de la circunferencia de la cabeza
  • Se detectan opacidades corneales de origen desconocido, junto con un rostro dismórfico, telecanto y cejas atípicas
  • Después de una cirugía de desvío ventriculoperitoneal, desaparece el estrabismo pre-existente del paciente aunque permanece la hipersensibildad a la luz

A los 18 meses:

  • Diagnosticado con MPS I
  • Sometido a trasplante de células madres
  • La agudeza visual fue de 3,6 ciclos/grados binocularmente, pero los reflejos del fondo de ojos fueron ausentes

A los 3 años:

  • Agudeza visual binocular, 0,5; estereopsis negativa; hiperopía detectada (+5 en ojo derecho e izquierdo)
  • Se recetaron lentes con filtro refractivo que fueron bien tolerados

A los 4.5 años:

  • Se detectó microesotropía y ambliopia del lado derecho
  • Se inició una terapia de oclusión intensiva
  • El ojo derecho permaneció ambliope
  • Las córneas permanecieron levemente opacas

A los 6.7 años:

  • El espesor de la córnea no mostró ninguna anomalía significativa

Resumen

El diagnóstico tardío de MPS resulta en la progresión de la enfermedad e implica una amenaza para los pacientes. Sin embargo, la evaluación clínica de los niños con MPS presenta desafíos para la oftalmología:

  • Puede ser difícil realizar una retinoscopía debido a los reflejos de fondo ausentes.
  • La examinación puede verse obstaculizada por una fotofobia severa y falta de colaboración, retraso cognitivo o trastornos de hiperactividad.

En este caso, el diagnóstico temprano de MPS I-H posibilita la intervención y atención tempranas, que están asociadas con mejores resultados clínicos.

Un mayor conocimiento de las manifestaciones oculares y no oculares de MPS puede ser útil para el diagnóstico temprano de niños con MPS que presentan problemas oculares pero que aún no han sido diagnosticados con la enfermedad.1,10

Cualquiera sea el número de manifestaciones oculares, especialmente si aparecen junto con otros signos clásicos y no clásicos, debe indicar una inmediata consulta al genetista o al centro del metabolismo.12

Ver descartar MPS

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La sospecha clínica precoz da lugar a un diagnostico temprano de la enfermedad

Derive a los pacientes a un centro del metabolismo local.

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References:  1. Ashworth JL, Kruse FE, Bachmann B, et al. Ocular manifestations in the mucopolysaccharidoses – a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(suppl 1):12-22. doi:10.1111/j.1442-9071.2010.02364.x.  2. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95.  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  4. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol. 2014;43(3):359-369. doi:10.1007/s00256-013-1797-y.  5. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.  6. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13-18. doi:10.1093/rheumatology/ker395.  7. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19-v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  8. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95-101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  9. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/791983.  10. Fahnehjelm KT, Ashworth JL, Pitz S, et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):595-602. doi:10.1111/j.1755-3768.2011.02280.x.  11. Desir J, Abramowicz M. Congenital hereditary endothelial dystrophy with progressive sensorineural deafness (Harboyan syndrome). Orphanet J Rare Dis. 2008;3:28. doi:10.1186/1750-1172-3-28.  12. Wood TC, Harvey K, Beck M, et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):293-307. doi:10.1007/s10545-013-9587-1.  13. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34.  14. Thümler A, Miebach E, Lampe C, et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis. 2012;35(6):1071-1079. doi:10.1007/s10545-012-9474-1.  15. Montaño AM, Tomatsu S, Gottesman GS, Smith M, Orii T. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis. 2007;30(2):165-174. doi:10.1007/s10545-007-0529-7.  16. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;70(2):176-179.  17. Lachman R, Martin KW, Castro S, Basto MA, Adams A, Teles EL. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(2):109-118. doi:10.3233/PRM-2010-0115.  18. Cimaz R, Coppa GV, Koné-Paut I, et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J. 2009;7:18. doi:10.1186/1546-0096-7-18.  19. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(1):5-13. doi:10.3174/ajnr.A2832.  20. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183-1197. doi:10.1007/s10545-011-9359-8.  21. Braunlin E, Orchard PJ, Whitley CB, Schroeder L, Reed RC, Manivel JC. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol. 2014;23(3):145-151. doi:10.1016/j.carpath.2014.01.001.  22. Mesolella M, Cimmino M, Cantone E, et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(4):267-272.  23. Berger KI, Fagondes SC, Giugliani R, et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):201-210. doi:10.1007/s10545-012-9555-1.  24. Martins AM, Dualibi AP, Norato D, et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr. 2009;155(4)(suppl 2):S32-S46. doi:10.1016/j.jpeds.2009.07.005.  25. Clarke LA, Winchester B, Giugliani R, Tylki-Szymańska A, Amartino H. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab. 2012;106(4):396-402. doi:10.1016/j.ymgme.2012.05.003.